INTERCONSULTA EN EL HOSPITAL PÚBLICO*

* Clase dictada en el Hospital Ramos Mejía en Octubre de 2012.


Lic. Laura Monczor.


La interconsulta es un tema netamente clínico y que involucra la entrada al campo médico.

El hospital como institución es una institución médica, y pone en juego lo que vamos a llamar caer en el anonimato tanto paciente como médico.

Sábato en un reportaje planteaba que “pues en la medida que más ha desarrollado la civilización técnica, sus características esenciales (análisis, cuantificación, computación., abstracción, mecanización) más el ser humano se va reduciendo (y el término es el justo, el siniestramente exacto) a un conjunto de fichas, números y curvas”.

En la experiencia de la sala del Alvarez, sala de pediatría, nos encontramos con carencias importantes en relación a los recursos tecnológicos. Y lo que pudimos notar, es que los casos que se internaban eran fundamentalmente “casos sociales”. Casos sociales incluía desde una niña violada, hasta un niño con hambre, descuido de los padres, negligencia, etc.: compromiso del cuerpo pero ausencia de enfermedad orgánica.

El trabajo se realizó en la sala de internación, pero también se trabajó con las médicas de asma (notábamos que derivaban en exceso y el trabajo consistió en pensar  en qué situaciones derivar y cuando era el momento adecuado). Con HIV, se trabajó de modo similar, y con endocrinología lo mismo. En estos casos, muchas de las consultas tuvieron que ver con una toma de decisión del tipo denuncia a la defensoría, etc.

En la sala en particular se implementaron algunos acuerdos de trabajo: el paciente es del médico, y es a él a quien el paciente y su familia dirigen la pregunta, es de quien esperan la intervención.  Nosotros interveníamos en un primer momento con el médico, y si era necesario con el paciente. Regularmente nos reuníamos con los residentes pediatras que eran los que realmente llevaban adelante la sala. Un solo año, con un jefe de residentes en particular, nuestro trabajo tuvo plena aceptación, y contaban con el espacio para pensar acerca de sus intervenciones, dificultades para transmitir cosas dolorosas a la familia, preguntarse acerca de qué les fastidiaba de tal o cual paciente, etc.

Tenemos que tener en cuenta que la interconsulta es una herramienta utilizada en todas las especialidades médicas, pero del interconsultor psi requiere un abordaje diferente del saber médico y desde ya no es una consulta analítica. Somos convocados cuando algo que se supone que debería funcionar, no funciona (como p. ej. un tratamiento farmacológico, cuando algo viola los límites de los derechos del niño, de su integridad y de lo soportable (niños violados, golpeados), muchas veces en situaciones de angustia por parte del médico convocante.

Cuando el pedido es de la familia, se vehiculiza como cualquier consulta.
Y si es necesario el abordaje psi, conjuntamente con al abordaje médico, estamos en el campo del trabajo interdisplinario.

Retomando la línea de lo que Sábato decía, Lucien Israel en “La decisión médica” plantea que con la ayuda de la tecnología, el médico dejó de desplegar como actividad principal el diagnosticar y pasó a ser un “decisor”. Decidir, teniendo en cuenta las variantes subjetivas, qué para ese paciente en particular.

David Spiegel, profesor, plantea que el más antiguo principio de la medicina dice que “rara vez curar, a menudo aliviar el sufrimiento, siempre consolar”. Y agrega que en este siglo hemos tergiversado esa tarea: muchos médicos creen que su labor consiste en curar en lugar de cuidar. 

Cuando decía que en la intervención tenemos en cuenta el hecho de ayudar al médico a realizar su función, esto implica rescatar lo que la etimología del término médico señala: medeor: medicina, meditación, prestar cuidados a, dar atención. El médico se ve forzado muchas veces a ir más allá que lo que la lógica de la vida impone, a dar respuesta a cuestiones que lo exceden, incluso teniendo en cuenta lo que Lacan plantea en PSA y Medicina, sabemos que no siempre el paciente espera la curación, a veces consulta para que se lo autentifique como enfermo.

En este panorama de estudios diagnósticos ultra avanzados, que nos alcanza a nosotros mismos como analistas de niños, con las clasificaciones en síndromes y cuadros, no sólo cae el niño en la objetalización sino también el médico. Y no olvidemos que, sin embargo es a él a quien el paciente dirige su demanda de atención. Lo cual rescata a ambos, médico y paciente, del anonimato.

Por eso, otra de las propuestas ha sido que cada médico, más allá de lo propio del funcionamiento de la sala que requiere que el niño sea visto por más de un médico (R1, R2), y ese médico sea el referente de ese niño y esa familia. Lo mismo en relación al equipo de IC: cada psicólogo seguía el caso durante toda la internación, bien con el médico, bien con el paciente.

Esto que parece tan sencillo, se daba sin embargo cotidianamente: nos pedían que vayamos a ver un paciente a través de un papel que se pegaba en la cartelera: nombre del niño, cama, y faltaba el nombre del médico.

B. Usorzkis propone tener en cuenta ciertas recomendaciones en el acto médico que involucra la IC. Me pareció interesante tomar lo siguiente: por un lado, realizar una presunción acerca de cuál es la situación subjetiva del paciente y su familia ( si cursan un duelo, si hay maltrato, si hay familia continente, etc). 

En 2º lugar, dado el temor que la enfermedad y la internación producen, sugerir al médico acercarse a explicar con claridad y cuantas veces sea necesario, cómo van a intervenir, qué estudios se realizarán y para qué. Esto que solemos decir que los médicos hablan en difícil es un hecho. Probablemente por la angustia misma que les produce la internación y los resultados del tratamiento que pueden no ser  alentadores. O incluso en una ocasión un papá me pide que le averigüe para cuando iba a estar el alta de su hijo. El alta ya estaba firmada pero se habían olvidado, en la vorágine del trabajo, de comunicárselas…

En tercer lugar, nombrar al paciente con su nombre de pila: el nº de la cama o el apellido son fáciles de escuchar entre los profesionales, y el niño no se identifica con ellos. P. ej, una vez, una mamá me decía que los únicos que llamaban Angélica a su hija de 5 años eran los médicos: a ella la llamaban por su 2º nombre, Micaela.

En 4º lugar, no hay que olvidarse que el niño está en alerta, por más dormido que parezca, por lo cual las discusiones médicas delante del paciente hay que descartarlas.

En 5º lugar, cuando a un médico por algún motivo, le es difícil atender a un paciente, conviene ayudarlo a aceptarlo. Esto tiene múltiples variantes: sentimientos de hostilidad, de sobreprotección, etc. En una caso, la residente pidió ser relevada porque le angustiaba tener una historia parecida a la paciente (esto ocurre en el mejor de los casos). En otra oportunidad, nosotros pedimos a un médico que se separe del caso ya que la madre se sentía juzgada de mal modo por él. Su nena, de 9 meses se rehusaba a comer, pero la modalidad del médico (como una madre no puede alimentar a su hija?) más que habilitar a la madre la paralizaba. Habiendo notado que la bebé aceptaba unas cucharadas de la mamá de un bebé de cama vecina, sugerimos que sea una médica mujer la que tome a cargo a la pacientita, con la sugerencia incluso de que haga de madre de la madre.

Hay que tener en cuenta que los ideales atraviesan fuertemente el campo social, educativo, judicial, médico: ideal de curación (la muerte aparece como un fracaso de la medicina), ideal de normalidad, ideal de madre y más.
Por otro lado, la situación de internación provoca cierta caída o entrega del niño. Incluir el juego tiene el valor, (no estoy hablando del juego en el marco analítico sino como actividad placentera propia del niño) de rescatar al niño de esa situación de pasividad.

Por último, si bien son varios los médicos que ven al paciente, hay uno que debe hacerse cargo de centralizar el vínculo con la familia.

Uno de los mayores problemas con que nos encontramos, fue que la demanda de IC, venía acompañada de una demanda de solución rápida y efectiva, con lo cual lo primero era despejar si el punto de urgencia era del niño, de la familia, del médico o del hospital que necesitaba la cama libre.

El encuentro con el médico tratante permite también apuntalarlo en ciertas decisiones a tomar, p. ej. en qué términos transmitir la información. Para esto, las reuniones con los médicos de planta, jefa y subjefe, residentes, trabajadora social y nosotros, intentábamos que se cumplan con frecuencia semanal.

Ahora, las entrevistas con el paciente en la internación, no tienen nada que ver con lo que podrían ser las entrevistas en el inicio de un tratamiento, en el sentido en el que se interviene sobre una cuestión en particular y eso implica poder escuchar cual es el punto de dificultad en la actualidad de la internación. En este sentido es que ese punto de dificultad se torna urgente: no porque deba resolverse rápido, sino porque es lo que urge que sea resuelto en el tiempo de la internación. Y esto implica, necesariamente, que se instale un tiempo para pensar, incluso cuando el tiempo sea un poco más largo que los tiempos de la sala.

En nuestra intervención el síntoma, la marca en el cuerpo, la inhibición, nos recuerdan que hay ahí un sujeto en juego con un cuerpo, y no un organismo enfermo o abusado o maltratado. En una oportunidad solicitan una IC para una niña de 12 años, HIV +, con presunta tuberculosis, que no quería tomar el coctel de medicación. Esta resistencia, nos cuenta su cuidadora, se había desencadenado unas semanas antes. Esta cuidadora, de muy buena reputación en la Defensoría, contaba que se hizo cargo de la niña, luego de la muerte de sus padres, ambos con HIV. La niña refería no quererla a su cuidadora y querer vivir con su hermana casada. Dada la urgencia de la situación, se le propuso un acuerdo: para que ella viviese con su hermana tenía que vivir, y por ende tomar la medicación. Y que no se la externaría hasta utilizar todos los medios para que el juzgado acepte su pedido. En este caso funcionó.

Hubo dos cuestiones que produjeron el cambio en la posición de la niña: uno es que se dio crédito a su palabra. Por otro lado, el hecho de prestarle las palabras y construir una versión acerca de lo que le pasaba, le permitió articular por esa vía algo de su padecimiento.

Quería terminar con una cita de Ginnette Raimbault, en “El Psicoanálisis y la frontera de la medicina”, en donde dice que lo que es excluído del conocimiento científico del cuerpo se refiere al ser vivo en tanto este no es reductible a lo biológico. “El cuerpo vivo es el de aquel que habita un lenguaje, en relación con una imagen del cuerpo específica; sus posibilidades de placer y sufrimiento están vinculadas con una historia particular, con sus fantasmas particulares, que jamás llegarán a ser generalizables como objetos de saber, pero que son para él su verdad”.